최근 백내장 수술 환자의 보험금 지급 심사가 까다로워지고 있어 보험금을 지급하지 못하고 애태우는 분들이 많은 것 같습니다.2022년 4월과 6월 보험금을 지급하지 않는 보험사에 힘을 실어주는 대법원 판결이 2개 나왔습니다.
● 지난 4월 판결 내용 ‘세극등 현미경 검사 결과지’를 제출해 수정체 혼탁 여부에 대해 의료 자문을 받은 뒤 백내장 수술이 필요하다는 판단이 있어야 보험금을 받을 수 있습니다.이에 대한 증거가 없으면 백내장 수술을 받았다고 해도 보장받기 어려워졌습니다. ● 지난 6월 판결 내용 백내장 수술 시 일률 입원 치료로 인정하지 말고 환자의 개별 치료 조건을 고려해야 한다는 판결이 나왔습니다.앞으로 백내장 수술을 실비보험에서 입원의료비로 인정받기 위해서는 심사조건이 까다로워집니다.① 의사의 관찰을 받아 6시간 이상 연속적으로 병원 입원실에 체류한 사실 ② 수술 전후 환자의 합병증 또는 부작용으로 통원치료가 곤란한지 ③ 진료기록부 및 검사기록지 등으로 입증 가능한지 여부
결국 검사 결과 제3의 의료전문가 백내장 수술이 필요하다는 의료자문 후 지급 여부를 결정했고 입원치료가 불가피하면 입원치료로 인정되지 않습니다.백내장 수술 시 실손보험금을 문제없이 받는 가장 쉬운 방법은 종합병원이나 대학병원을 이용하면 됩니다.실비보험으로 통원치료인지 입원치료인지는 지급한도에 큰 차이가 있습니다.4세대 실비보험 기준 입원의료비 한도는 5,000만원, 통원의료비 한도는 20만원을 적용하고 있습니다.
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4세대 실비보험 기준 통원치료로 인정되면 최대 20만원을 받을 수 있습니다.물론 2016년 이전 실비보험 가입자만 다초점 렌즈 삽입술에 대해 보험금을 받을 수 있고 통원 한도는 대부분 30만원까지 받을 수 있습니다.그럼 보험 회사는 왜 이렇게 엄격한 기준을 적용하여 보험금을 지불하려고 하는 것일까요? 백내장 수술 보험금 지급 급증
백내장 수술은 2019년 기준 689,919건으로 국내 주요 33개 수술 중 수술 건수 1위로 2012~2019년 사이 백내장 수술 연평균 증가율 7.3%였습니다.
자료:2020년 실손의료보험 샘플통계
상급종합병원과 종합병원의 비급여 비율은 각각 39%, 42.3%인 반면 병의원급은 각각 75.2%, 79.5%로 높은 비중을 차지하고 있습니다.비급여 비율이 높은 상위 5개 질병은 백내장 진료가 포함된 눈 질환이 82.3%로 가장 높고, 도수 치료 및 체외충격파 치료 등의 항목이 포함된 근골격계 질환이 79.6%로 그 다음으로 높습니다.
자료:2020년 실손의료보험 샘플통계
비급여 비율은 진료 형태별(입·통원)에서도 차이가 있습니다.입원의 경우는 조절성 인공수정체(다초점 렌즈)가 전체 비급여 금액의 13%를 차지해 가장 높습니다.통원은 도수치료가 27.5%로 가장 큰 비중을 차지하고 있습니다.특히 통원의 경우 비급여 비중이 높은 상위 5개 세부 항목이 전체 비급여 금액의 절반 이상인 52.5%를 차지하고 있습니다.
자료:2020년 실손의료보험 샘플통계
입원은 눈 질환(백내장, 기타 백내장 등)이 55.5%로 상당히 높은 비율을 차지하고 있습니다.통원은 근골격계 질환(요통, 오십견, 인대 염좌 및 긴장 등)이 48.1%로 가장 비중이 높습니다.보험 회사가 백내장 수술비 지불에 민감할 만하지요? 백내장수술 실손보험 적용기준
현재 보험 회사에서 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 매우 엄격하게 보고 있습니다.백내장 수술 시 삽입하는 인공수정체의 종류에 따라 크게 단초점과 다초점이 있습니다.단초점 인공수정체는 근거리와 원거리 중 한 곳에만 초점을 맞추는 수술이고, 다초점 인공수정체는 모든 거리 시력교정이 가능한 수술입니다.① 단초점 렌즈 삽입술 단초점 렌즈 삽입술의 가격은 병원마다 차이가 있지만, 두 눈을 합쳐도 보통 100만원~80만원 사이입니다.건강보험공단 부담금을 적용할 경우 한쪽에 20만원 정도로 시술이 가능해 본인 부담금이 그리 크지 않습니다.② 다초점 렌즈 삽입술, 다초점 렌즈 삽입술 비용은 두 눈을 다하면 보통 1000만원~800만원 정도의 수술비가 발생합니다.2020년 9월 이후 다초점 렌드 삽입술은 건강보험이 적용되지 않습니다.
2016년 1월 1일 이전 실손보험 가입자는 단초점과 다초점 모두 실비를 보장받을 수 있습니다.- 2009년 8월 이전 실비 가입자라면 100% 보장-2009년 8월 이후 가입자는 평균적으로 본인 부담금이 200만원~100만원 정도 발생합니다.그러나 2016년 1월 1일 이후 보험 가입자는 단초점 렌즈는 보상받지만 다초점 렌즈는 실비 보장되지 않습니다.다만 실비보험 외에 수술비 특약이 있으면 수술비를 별도로 지급받을 수도 있습니다.2016년 1월 1일 이후 가입자는 1000만원에서 800만원에 이르는 고가의 수술비를 모두 자기 부담으로 내야 합니다. 백내장에 관한 대법원 판결대법원은 최근 한 보험 회사가 백내장 수술을 받은 가입자 A씨를 상대로 낸 민사 소송에서 보험 회사의 손을 들어준 원심을 확정했습니다.앞서고 가입자 A씨는 자신이 당한 수술이 입원 치료에 해당한다고 주장하고 보험사가 통원 치료라고 보고 소송을 냈습니다.1심에서는 A씨의 주장을 받아들였지만, 2심은 통원 치료와 판단하고 판결을 뒤집었습니다.대법원도 2심 판단에 문제가 없다고 결론지었습니다.백내장 수술 때 일률적 입원 치료로 인정하지 않고 환자의 개별 치료 조건을 고려해야 한다는 취지가 판결에 반영된 것입니다.그동안 실제 손해 보험금 지급 과정에서 백내장 수술은 일괄적으로 입원 치료로 인정 받고 왔으므로 2016년 이전의 실비 보험 가입자와의 분쟁이 늘겠네요.● 판단의 근거 ① 입원 의료비 보험금을 받으려면 6시간 이상 의사의 관리와 치료, 관찰이 필요한 것 ② 백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰, 관리가 필요하다고 볼 수 없음을 꼽았다. ● 보험금 지급 요건 ① 의사의 관찰을 받으면서 6시간 이상 연속해서 병원 입원실에 머물던 사실 ② 수술 전후 환자의 합병증이나 부작용으로 통원 치료가 곤란할지 여부 ③ 진료 기록부 및 검사 기록지 등에서 입증 가능하느냐백내장 수술 보험금을 제대로 받으려면 입퇴원 시 6시간 이상 머무르고 이러한 입퇴원 시간을 차트에 정확히 명시해야 합니다.물론 입원 병실이 있는 병원이라면 좋겠지만, 그렇지 않은 경우는 1일 입원 기준을 충족하면 됩니다.세극등 현미경 검사의 결과뿐만 아니라 세극등 현미경 이미지를 남기는 병원에서 수술할 필요가 있습니다.금융당국에서도 백내장 과잉진료에 대해 세극 등 현미경 검사 영상이 없을 경우 미지급 쪽으로 결론이 나는 경우가 많아지고 있습니다.현재 백내장 수술비 지급 기준을 변경하는 것은 일부 병원에서 일어나는 과잉 진료를 막기 위한 방법이지 보험금을 지급하지 않기 위한 속임수가 아닙니다.조금 복잡해졌지만 백내장 수술이 필요해서 받을 경우 절차만 지키면 보험금을 쉽게 받을 수 있습니다.